お問合せフォーム

フォーム(メール)でのお問合せに際して

  • お急ぎの方はお電話で御連絡願います。
  • 2営業日以上経ってもこちらからの返信が無い場合は、何らかの理由でメールが届かなかった恐れがありますので、大変お手数ですがお電話等で再度ご連絡をお願い致します。
  • 診療と判断されるお問合せにはお答えできかねます。直接ご来院願います。
  • インターネットでの予約は、腸内洗浄(女性限定)のみ受付けております。
    専用の予約画面からご予約願います >>

    ■ お名前 (必須)

    ■ お名前フリガナ (必須)

    ■ 性別

    女性男性

    ■ メールアドレス (必須)

    ■ 住所

    ■ 電話番号 (必須)

    ■ ご希望の返答方法 (必須)

    メール電話どちらでも

    ※当院判断によりご希望以外の方法で返答させて頂く場合がございます。

    ■ お問合せ内容 (必須)

    PAGETOP