お問合せフォーム

フォーム(メール)でのお問合せに際して

  • 診療と判断されるお問合せにはお答えできかねます。直接ご来院願います。
  • インターネットでの予約は、腸内洗浄(女性限定)のみ受付けております。
    → 専用の予約画面からご予約願います >>

■ お名前 (必須)

■ お名前フリガナ (必須)

■ 性別
女性男性

■ メールアドレス (必須)

■ 住所

■ 電話番号 (必須)

■ ご希望の返答方法 (必須)
メール電話どちらでも
※当院判断によりご希望以外の方法で返答させて頂く場合がございます。

■ お問合せ内容 (必須)


PAGETOP